یائسگی

 

 

مقدمه

منوپاز به معنای قطع قاعدگی بدنبال کاهش فعالیت تخمدان هاست. برای تشخیص، نیاز به قطع قاعدگی به مدت یکسال دارد.

عبور از مرحله منوپاز، با کاهش فعالیت هورمونی تخمدان ها همراه است. سطح هورمون های استروژن و پروژسترون کاهش و هورمون FSH افزایش پیدا می کند، با این وجود خانم ها طیف گسترده ای از علائم وابسته به تغیییرات هورمونی را نشان خواهد داد.

تشخیص خانم های perimenopause:

1. وجود علائم وازوموتور و بی نظمی قاعدگی

2. قطع قاعدگی حداقل به مدت 12ماه در خانم هایی که قرص های ضدبارداری مصرف نمی کنند.

3. ایجاد علائم منوپاز در خانم هایی که رحم ندارند.

از این تست ها برای تشخیص خانم های پری منوپوز استفاده نکنید:

1.Anti Mullerian hormone

2.Inhibin A

3.Inhibin B

4.Estradiol

5.شمارش فولیکول های آنترال

6. اندازه گیری حجم تخمدان

7. خانم هایی که قرص ضدبارداری و یا دوزهای بالای پروژسترون استفاده می کنند، اندازه گیری FSH  بی فایده است.

تعاریف مربوط به منوپوز

.Menopause(یائسگی) :

قطع قاعدگی به مدت 12 ماه در خانمی که قبلا عادت ماهیانه داشته که به معنای قطع فعالیت تخمدان و ناباروری است.

.Spontaneouse menopause (یائسگی خودبخودی) :

قطع قاعدگی که در حدود 51 سالگی و بدون جراحی یا استفاده از داروست.

 

 

.Menopausal Transition (پری منوپوز) :

فاصله ای قبل از یایسگی که با تغییر در طول و مقدار خونریزی، تغییرات خلق و خو، علایم وازوموتور، علایم واژینال، افزایشFSH  و کاهش anti Mullerian hormone  و Inhibin B خود را نشان می دهد در اواخر دوران باروری اتفاق می افتد و تا یایسگی ادامه دارد.

.climacteric (بحران) :

مرحله ای در سن یک زن که از مرحله باروری به ناباروری می رسد، در این مرحله علاوه بر مرحله پری منوپوز ، زمان طولانی تری را در بر می گیردکه شامل دوران قبل و بعد از پری منوپوز است.

.Climacteric syndrome

زمانی که دوران کلیماکتریک با علائم همراه است.

.یائسگی بدنبال جراحی

. یائسگی القا شده (Induced)

قطع عمل تخمدان با استفاده از شیمی درمانی، رادیوتراپی یا اوفورکتومی دوطرفه.

یائسگی زودرس (Early menopause):

قطع فعالیت تخمدان بین سن 40 تا 45 سالگی در صورت نداشتن آمنوره ثانویه (حاملگی، هیپرپرولاکتینمی و بیماری های تیروئید).

. Premature ovarian insufficiency:

فقدان فعالیت تخمدان قبل 40 سالگی، قطع فعالیت تخمدان و فقدان قائدگی، حاملگی و باروری، شیوع آن 1% است و به انواع ایدیوپاتیک، اتوایمیون، متابولیک و ژنتیک (شامل Syndrome fragile x) تقسیم می شود.

علائم وازوموتور:

قطع ناگهانی هورمون ها سبب احساس گرما، در اندام فوقانی بخصوص گردن، صورت و قفسه سینه می شود که Hot flash نام دارد. این علائم اغلب در 5-1 دقیقه از بین می رود و با تعریق، سرخی صورت، اضطراب و گاهی تپش قلب همراه است. این علائم می توانند با خواب تداخل کنند و در بعضی خانم ها سبب بی خوابی مزمن می شود. به طور متوسط علائم حدودا بین 10-4 سال طول می کشند.

پاتوفیزیولوژی این علائم ناشناخته اند. تغییرات هورمونی بخصوص کاهش استروژن از عوامل مهم است، با این وجود تغییر در عملکرد مراکز تنظیم دمای بدن از عوامل دیگر است، مرکز تنظیم دمای بدن از عوامل دیگر است، مرکز تنظیم دمای مرکزی بدن <<core body>> به تغییرات بسیار کم دما حساس می شود و هورمون استروژن قادر به گسترش عدم حساسیت  به این تغییرات دماست. سایر عوامل شامل: سروتونین، نورآدرنالین، اوپیوئیدهای آدرنال و سیستم اتونوم می باشد متغیر در متابولیسم هورمون های جنسی نیز از عوامل دیگر است.

 

 

ریسک فاکتورهای علائم وازوموتور:

1. نژاد: در آسیایی ها کمتر و در آفریقایی ها بیشتر است.

2. تفاوت های فیزیولوژیک و تغذیه ای: رژیم های حاوی سویا علائم را کم می کند.

3. در خانم های چاق بیشتر است: شاید بدلیل تداخل عملکرد بافت چربی یا مراکز تنظیم حرارت بدن باشد.

4. وجود اختلالات روانی مثل افسردگی و اضطراب

5. وضعیت اقتصادی اجتماعی پائین

6. مصرف سیگار

وجود علائم وازوموتور الزاما با افزایش بیماری های قلبی عروقی همراه نیست.

 

 

1.هورمون استروژن :

- دوزهای استاندارد می توانند ایجاد عوارض جانبی کنند مانند حساسیت پستان ها، خونریزی واژینال، نفخ شکم و سردرد.

- از هورمون ها معمولا برای خانم های کمتر از 60 سال یا با کمتر از 10 سال سابقه منوپوز در حضور علائم وازوموتور استفاده می شود در شرایطی که منع مصرف هورمون ها، بیماری های قلبی عروقی و ریسک سرطان پستان نداشته باشند، معمولا از درمان استروژن همراه با پروژسترون در صورت وجود رحم و بدون پروژسترون تنها در صورت نداشتن رحم استفاده می شود.

مطالعات پیشنهاد می کند که استروژن ترانس درمال ممکن است باخطر کمتری از ریسک ترومبوآمبولی وریدی نسبت به رژیم های خوراکی همراه باشد.

اثرات استروژن درمانی:

1. افزایش خفیف در ایجاد سرطان پستان، بیماری های عروق کرونر، سکته مغزی و ترومبوآمبولی.

2. کاهش خطر شکستگی ها و کنسرکولون بدنبال 5 سال استفاده از HRT

3. خانم هایی که استروژن را به تنهایی استفاده می کنند، افزایش ترومبوآمبولی دیده شد، نه بیماری های عروقی کرونر یا کنسرپستان.

 

قطع درمان:

قطع HRT  می تواند سبب بازگشت علائم وازوموتور در 50 % خانم ها شود. برای شروع درمان هورمونی باید برای هر فرد جداگانه تصمیم بگیریم و عوارض و فواید را مقایسه کنیم و سن خانم اهمیت کمتری دارد. از درمان همزمان استروژن و پروژسترون جهت جلوگیری از هیپرپلازی اندومتر استفاده می شود.

 

نکات مهم :

1. اخیرا ترکیبات حاوی  Bazedoxifen که FDA approved هستند به بازار عرضه شده اند.

2. بهتر است در صورت استفاده از  Tibolone از هورمون ها به صورت همزمان استفاده نشود. خانم هایی که کنسر پستانی دارند، بهتر است Tibolone استفاده نشود.

Tibolone، یک استروئید سنتتیک با اثرات استروژنی و پروژسترونی است. FDA approved نیست، می تواند اثرات خوبی بر دانسیته ی استخوانی، علائم وازوموتور و علائم واژینال بدون اثرات استروژنی بر رحم و پستان ها داشته باشد. در مورد ایمنی مصرف آن اطلاعات کافی وجود ندارد لذا نمی تواند به عنوان درمان اولیه جانشین هورمون ها شود. علائمی از ایجاد میوم یا کنسر اندومتر با Tibolone وجود ندارد و سبب افزایش ترومبوز یا کنسر پستان نمی شود، ولی در خانم های مسن تر احتمال سکته مغزی بالا می برد و ممکن است کنسر کولون را کم می کند.

مانیتورینگ درمان هورمونی :

1. در صورت ایجاد خونریزی در حین HRT، باید پاتولوژی های لگنی بخصوص هیپرپلازی اندومتر و کنسر اندومتر بررسی شوند.

2. باید به خانم ها در مورد احتمال افزایش خطر ابتلا به کنسر پستان اطلاع رسانی شده و از آنها برای انجام بررسی های مرتب پستان درخواست شود.

3. باید در مورد ادامه درمان HRT حداقل بصورت سالیانه، بررسی مجدد انجام شود. باتوجه به رسیدن به نتیجه مناسب درمان، کوتاه ترین زمان برای این درمان در نظر گرفته شود.

4. در خانم های جوان که دچار نارسایی اولیه تخمدان هستند (POF)، منع مصرفی برای هورمون ها وجود ندارد، HRT را می توان تا رسیدن به سن طبیعی یائسگی ادامه داد.

 

نکات درمان های غیرهورمونی :

1. در شرایط منع مصرف هورمون ها می توان از

 (SSRIs), serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors:SNRIs selective Serotonin Rreuptake Inhibitors

یا گاباپنتین استفاده کرد، عوارض جانبی شامل تهوع، سرگیجه، خشکی دهان است.

2. اگر به درمان های بالا جواب ندادند می توان از کلونیدین استفاده کرد.

3. عوارض جانبی SNRIs  و SSRIs شامل تهوع، سرگیجه، خشکی دهان، عصبانیت، یبوست، تعریق، اختلالات جنسی است که با گذشت زمان اغلب بهبود می یابند. با این وجود این داروها از نظر برطرف کردن عوارض وازوموتور نسبت به استروژن اثرات کمتری دارند.

4. Paroxetine (5/7 میلی گرم در روز) تنها داروی تائید شدهFDA  است.

5. Clonidine : اثرات کمتری از استروژن داردو می تواند سبب خشکی دهان، فراموشی و خواب آلودگی شود. اثرجانبی روی فشار خون ندارد.

6. Gabapentin : آنالوگ Gamma aminobutyric acid و داروی ضد تشنج است. عوارض جانبی شامل سرگیجه ، آدم محیطی و گیجی است.

. داروهای SSIR مثل : سیتالوپرام Fluoxetine Paroxetine Zoloft (سرترالین)

. داروهای SNRI مثل : Milnacipran, Duloxetine, Effexor, Tofenacin

 

داروهای گیاهی و مکمل های غذایی

1. فیتواستروژن ها

عصاره های گیاهی با اثرات استروژنی هستند، مثل عصاره سویا و شبدر قرمز. عوارضی مثل تحریک بیش از حد اندومتر تا 2 سال مصرف هم از این مواد دیده نشده است در مورد Cohosh black که در مکمل های گیاهی استفاده می شود ، مواردی از مسمومیت کبدی گزارش شده، در مورد سایر گیاهان مثل Ginseng یا Ginko اطلاعات دقیقی وجود ندارد.

آیا تغییر روش زندگی بر علائم وازوموتور موثر است؟

هر چند مطالعات محکمی در این زمینه وجود ندارد ولی مواردی مثل تغییر در نحوه پوشش، کم کردن دمای محیط زندگی، نوشیدن مایعات خنک می تواند کمک کننده باشد، قطع مصرف الکل و کافئین هم موثرند.

ورزش های هوازی (ایروبیک) می توانند در بهبود کیفیت زندگی و خلق و خوی زنانی که دچار این علائم هستند کمک کننده باشد.

 

علائم واژینال :

این علائم بدلیل کاهش استروژن است.که منجر به تغییرات آناتومیک و فیزیولوژیک در دستگاه ادراری تناسلی می شود. علائم واژینال شامل خشکی ولو و واژن، ترشح، خارش و دیسپارونی است. کم شدن سلول های اپیتلیال، منجر به نازک شدن بافت می شود. با از بین رفتن چین های واژن (Rugae)، الاستی سیتی کم شده و کوتاهی و تنگی واژن اتفاق می افتد. بافت اپیتلیال شکننده شده و منجر به پارگی و خونریزی می شود. چربی منطقه لبیاماژور هم شروع به کاهش می کند. این تغییرات منجر به تنگی Introitus، چسبندگی لبیامینور و تحلیل رفتن کلیتوریس و مجرای ادرار می شود. PH واژن قلیایی تر شده و احتمال عفونت های واژینال بدلیل تغییر فلورمیکروبی واژن افزایش می یابد، ترشحات طبیعی واژن کم می شود، تمامی این موارد منجر به دیسپارونی و اشکال در روابط جنسی خواهد شد.

 

 

 

 

 

علائم ادراری تناسلی

سمپتوم ها :

- درد ولو، خارش و سوزش

- خشکی واژن

- ترشح واژینال

- دیسپارونی

- خونریزی یا لکه بینی بعد از نزدیکی

- دیزوری، تکرار ادرار، Urgency

- عفونت های راجعه ادراری

Signs : علائم، دستگاه تناسلی خارجی :

- کاهش اندازه لبیاها

- کاهش چربی ولو

- ترک (Fissure) ولو

- کوچک شدن کلیتوریس

- برجستگی مجرا بدلیل بیرون زدگی یا پرولاپس مخاط

علائم واژینال :

- تنگی ورودی واژن

- کاهش قدرت الاستیک

- نازک شدن مخاط واژن

- کاهش اپیتلیوم اسکواموس بالغ

- نمای رنگ پریده یا ملتهب، مخاط واژن، زخم یا ترک

- PH قلیایی (بیشتر از 5 ) و یا عفونت ( زرد یا سبزرنگ )

 چه درمان های هورمونی برای علائم واژینال موثرترند :

1. استروژن

درمان با استروژن می تواند به نحو موثری آتروفی واژن را بهبود بخشد، برای خانم هایی که فقط علائم واژینال دارند، استروژن موضعی توصیه می شود.

تمام استروژن های Low dose برای درمان آتروفی واژن دارای تائیدیه FDA هستند. استروژن های لوکال بصورت کرم، حلقه و قرص بسیار موثرند. درمان های لوکال بصورت دوز اولیه هر روز برای یک تا دو هفته و در ادامه با دوزهای کمتر ادامه پیدا می کنند. از لحاظ تئوریک احتمال جذب سیستمیک و در نتیجه افزایش کنسر اندومتر مطرح شده است، اما متاآنالیزها تفاوتی بین مصرف استروژن موضعی با پلاسبو در ایجاد هیپرپلازی آندومتر را نشان نداده اند لذا نیازی به افزودن پروژسترون نیست. استفاده همزمان از استروژن لوکال و یا پروژسترون لوکال نیاز به بررسی آندومتر ندارد مگر اینکه بیمار دچار علائم شود.

بدلیل درجات متغیری از جذب استروژن لوکال، در موارد سابقه کنسر پستان باید با احتیاطمصرف شوند، در این موارد، یعنی کنسر پستان حساس به هورمون ها، استفاده از روش های غیرهورمونی درمان مناسب تری است. در خانم هایی که علائم شدید یا مقاوم را دارند و به سایر روش های درمانی پاسخ نداده اند، بعد از مشاوره با انکولوژیست در مورد ریسک های احتمالی ممکن است از درمان کوتاه مدت هورمونی استفاده کرد.

2. آگونیست ها آنتاگونیست های استروژن :

مواد سنتتیکی هستند که بصورت انتخابی سبب تحریک  یا مهار رسپتورهای استروژن در بافت های هدف مختلف

می شوند، به همین علت در بافت های مختلف می توانند اثرات متفاوتی داشته باشند. مثل افزایش خطر ترومبوآمبولی، اختلالات اندومتر یا ولو و واژن و علائم وازوموتور.

دو داروی در دسترس را لوکسی فن و تاموکسی فن، در درمان علائم واژینال اثر چندانی ندارند، ترکیب جدیدی به نام <<Ospemifene>> در درمان علائم واژینال موثر بوده، عوارض جانبی این دارو شامل گرگرفتگی، ترشح واژینال، اسپاسم عضلانی و تعریق زیاد بوده است.

3. درمان های غیرهورمونی

- لوبریکانت های واژینال

لوبریکانت های با پایه آب و یا مرطوب کننده ها می توانند سبب کاهش علائم واژینال شوند، و در خانم هایی که تمایلی به مصرف هورمون ها ندارند موثرند.

لوبریکانت های واژینال برای کاهش اصطکاک و دیسپارونی ناشی از خشکی واژن حین مقاربت بکار می روند و قبل از نزدیکی در دهانه ورودی واژینال استعمال می شوند.

مرطوب کننده های واژینال رطوبت را در خود نگه داشته و بهبودی طولانی مدت در خشکی واژن ایجاد می کند. علاوه بر آن بنظر می رسد در بالانس PH و الاستیسیته نقش داشته و منجر به کاهش خارش، تحریک و دیسپارونی شوند.

یافته های علمی ناکافی در مورد مفید بودن تولیدات گیاهی یا ترکیب سویا در کنترل علائم واژینال وجود دارد.

 

خلاصه توصیه ها :

1. HRT سیستمیک به تنهایی یا همراه با پروژسترون، مفیدترین درمان برای علائم وازوموتور می باشد.

2. استروژن بصورت Low dose یا Ultra-low dose، می تواند سبب کاهش علائم وازوموتور شود و با عوارض جانبی کمتری همراه است.

3. باید اطلاعات کامل در مورد اثرات و عوارض هورمون ها داده شود و با کمترین دوز دارویی به درمان اقدام شود.

4. خطراتCombined-HRT شامل احتمال ترومبوآمبولی و کنسر پستان است.

5. SSNRIs، کلونیدین و گاباپنتین Gabapentin، آلترناتیوهای درمان HRT هستند در کسانیکه علائم وازوموتور وابسته به هورمون ها دارند.

6. درمان با استروژن بصورت موثری علائم آتروفی واژن در یائسگی را بهبود می بخشد. در خانمی که فقط آزمایش واژینال دارد، ارجح است که از درمان های لوکال استفاده شود.

7. Paroxetine تنها درمان غیرهورمونی است که توسط FDA تائید شده و در بهبود علائم وازوموتور تجویز

 می شود .

8. داروی Ospemifene که تائید FDA را دارد، برای دیسپارونی متوسط تا شدید در خانم های منوپوز کاربرد دارد.

این توصیه ها هنوز بطور کامل اثبات نشده اند :

1. مشخص نشده که استفاده از پروژسترون تنها، تستوسترون و یا هورمون های Bioidentical compound در علائم وازوموتور موثر باشند.

2. دلایل کافی برای اثر فیتواستروژن ها، مکمل های غذایی گیاهی و تغییر در روش زندگی برای درمان علائم وازوموتور نداریم.

3. لوبریکانت های غیر استروژنی با پایه آبی یا سیلیکون و مرطوب کننده ها ممکن است سبب کاهش خشکی و علائم واژینال شوند.

4. تغییرات در نحوه زندگی مثل کم کردن لباس ها، کاهش درجه حرارت محیط، نوشیدن نوشابه های خنک می توانند تا حدودی به بهبود این علائم کمک کنند.

این توصیه ها بستگی بنظر افراد با صلاحیت جهت مشاوره دارد :

- تصمیم ادامه HRT برای هر فرد جداگانه گرفته می شود، که این تصمیم بجای اینکه بر اساس سن بیمار باشد بستگی به وجود علائم و نسبت عوارض و فواید مصرف برای آن فرد دارد.

نکات مهم در استفاده از هورمون تراپی یا استفاده از ترکیبات SERM (شامل استروژن کنژوگه، Ospemifen, Tibolone)

 

 

به طور کل درمان با استروژن در این موارد نباید انجام شود :

1. خونریزی تشخیص داده نشده رحمی

2. وجود یا احتمال یا شک به سرطان پستان

3. وجود یا احتمال یا شک به سرطان های وابسته به استروژن مثل کنسراندومتر

4. DVT فعال، آمبولی ریه یا تاریخچه وجود آنها

5. بیماری ترومبوآمبولی فعال شریانی یا تاریخچه آن (سکته قلبی یا مغزی )

6. واکنش آنافیلاکسی یا آنژیوادم در پاسخ به این داروها

7. بیماری کبد

8. کمبود شناخته شده پروتئین S,C یا آنتی ترومبین

9. شک به بارداری

در این موارد باید با احتیاط مصرف شود :

1. بیماری کیسه صفرا

2. بالا بودن تری گلیسرید (بیشتر از 400)

3. دیابت

4. هیپوپاراتیروئیدی (خطر هیپوکلسمی )

5. مننژیوم خوش خیم

6. خطر زیاد یا متوسط برای سرطان پستان

7. خطر زیاد برای بیماری های قلبی

8. میگرن با Aura

9. مواردی مثل آسم، اپی لپسی،؟ میگرن، لوپوس، همانژیوم کبدی

 

علائم ادراری تناسلی :

- باید به خانم های منوپاز یادآوری کرد که با قطع درمان، علائم برگشت می کند.

- عوارض جانبی استروژن لوکال بسیار کم است.

- هرگونه خونریزی واژینال باید اطلهع داده شود.

- نیاز به پایش مداوم ضخامت اندومتر در درمان آتروفی واژینال نیست.

. در زنانی که در خطر کنسر پستان هستند :

- نباید SSRI و SNRI در صورت مصرف تاموکسی فن استفاده شود.

- استفاده از HRT با خطر دیابت تیپ دو همراه نیست.

- در صورت وجود دیابت، حتما باید بیمار بطور کامل بررسی شده و در صورت لزوم از HRT استفاده شود.

- HRT با استفاده از استروژن همراه با پروژسترون می تواند با افزایش خطر کنسر پستان همراه باشد.

- هرگونه ریسک افزایش کنسر پستان، وابسته به طول درمان است و با قطع درمان کاهش می یابد.

 

انتخاب نوع درمان :

- استروژن تنها در خانم هایی که رحم ندارند.

- اغلب پزشکان میزان استرادیول سرم را اندازه گیری نمی کنند.

- در خانم های منوپوز با کمترین دوز شروع می شود.

- در صورت استفاده از هورمون در خانم های جوانی که بدلیل جراحی یا نارسایی زودرس تخمدان، یائسه شده اند، از دوزهای بالاتر استفاده می شود.

علائم سایکولوژیک منوپوز :

- از استروژن می توان به عنوان بهبود علائم روحی وابسته به منوپوز استفاده کرد.

- از موارد غیر دارویی مثل مکمل ها می توان برای رفع اضطراب استفاده کرد.

- دلایل قطعی مبنی بر استفاده از ترکیبات SNRI یا SSRI برای آن وجود ندارد.

بهبود میل جنسی :

استفاده از تستوسترون، اگر استفاده از HRT به تنهایی مفید نبوده، ممکن است مفید باشد اما در حال حاضر استفاده به تنهایی از تستوسترون برای این خانم ها تائیدیه FDA ندارد.

اندازه گیری FSH :

- برای تشخیص منوپوز بعد از 45 سالگی نیاز به بررسی هورمون FSH نداریم. زیرا تغییرات FSH در زمان نزدیک به یائسگی رایج بوده و این هورمون نسبت به بررسی بالینی، اطلاعات بیشتری بدست نمی دهد.

- چه زمانی درمان را قطع کنیم؟

بیماران باید هر سال پایش شوند و با رسیدن به اهداف درمانی و ریسک، ادامه درمان بر مبنای هر بیمار جداگانه تصمیم گیری شود.

اغلب توصیه به کوتاه ترین دوره درمانی می شود ولی شواهد کافی در اثبات این نظریه وجود ندارد.

- تصمیم برای نحوه قطع درمانی، یک تصمیم فردی است، بعضی ترجیح به ادامه مصرف دارو  با دوزهای بسیار کم، بجای قطع کامل درمان میگیرند.

باقطع درمان علائمی چون درد مفاصل می تواند  برگشت داشته باشد، بر مبنای شدت بازگشت علائم، می توان تصمیم به شروع مجدد درمان گرفت. معمولا چندین سال بعد از قطع درمان، دانسیته استخوانی ثابت می ماند.